Symptom management

 Symptom management : Dyspnea

Definition: uncomfortable awareness of breathing เป็น subjectiveของผู้ป่วย, ไม่ใช่เป็น Objective findings ของแพทย์ และไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับPhysical signsเช่นrespiratory rate, การใช้accessory muscles, Oxygen saturationหรือPulmonary Function Test

Treatment:
1.หลักการดูแลที่สำคัญคือ พยายามหาสาเหตุและการรักษาตามสาเหตุ

2.geneal symptomatic management

Non medication Rx.

1.       พัดลมมาเป่าใส่หน้าผู้ป่วยเบาๆ(fan technique)  เปิดหน้าต่างให้อากาศในห้องผู้ป่วยถ่ายเทได้สะดวก

2.       จัดให้ผู้ป่วยนอนยกศีรษะสูง

3.       การฝึกให้ผู้ป่วยหายใจด้วยpursed lips

4.       พูดคุยpsychosupport

5.       Oxygen therapy ใช้เฉพาะในรายที่มี Oxygen saturation < 90%, มีภาวะซีดมาก หรือมี desaturationเวลาทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน

 

 

 

Medication Rx.

1. Opioid เป็นfirst lineก่อน โดยกลไกยังไม่ชัดเจน เชื่อว่าลด sensation of breathlessnessและลดปวดอาจจะทำให้อาการปวดบริเวณทรวงอกลดลง

     Dose:

-      start: ผู้ป่วยที่ไม่เคยรับopioidมาก่อน(naive)เริ่มขนาดน้อยที่สุด= ½ dose ที่ใช้ระงับปวด= Morphine 2.5 mg oral prn for dyspnea q 1-2 hr.ถ้าผู้ป่วยใช้ opioids อยู่แล้วก็ให้ใช้ dose prnเดิมนั้น มาช่วยเรื่องเหนื่อยได้เลย

*ไม่พบว่ายาในกลุ่มopioidตัวใดให้ผลดีกว่าอีกตัวในการบรรเทาภาวะDyspnea

-      ประเมินดูการตอบสนองต่อยา หากใช้ prn dose/วัน> 3 ครั้ง พิจารณาให้เป็นAround-the-clock doseร่วมด้วย โดยที่prn doseมีปริมาณเท่ากับ10เปอร์เซ็นต์ ของdaily total opioid dose

-      ปรับขนาดยาขึ้นไปทุก2-3 วันจนกว่าผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น

-      สั่ง opioid แล้ว อย่าลืม Senna(Senokot) และ Metoclopramide(plasil) ให้ผู้ป่วยด้วย

2.ยาตัวอื่นๆที่มีหลักฐานว่าอาจจะนำมาใช้บรรเทาอาการหายใจลำบาก คือ

o   Benzodiazipineโดยเฉพาะกรณีมี Anxiety :lorazepam 0.5-1 mg oral or SL prn q 2hr

o   Neuroleptics เช่น Chlorpromazine

o   Corticosterioidให้ผลดีใน SVC syndrome, Radiotherapy-induced fibrosis, lymphangitiscarcinomatosisและสงสัยว่ามี Airway obstructionจาก Tumour

o   Bronchodilator เฉพาะในรายที่มี air-flow obstruction หรือสงสัยว่าผู้ป่วยมีCOPDร่วมด้วย

 

Symptom management : Nausea & vomiting

คลื่นไส้ (Nausea) และอาเจียน (Vomiting) เป็นอาการ (symptom) ไม่ใช่โรค (disease )ซึ่งทั้งสองอาการมีกลไกการเกิด สาเหตุ การดูแลรักษาเหมือนๆกัน และมักเกิดควบคู่กันเสมอ โดยมีอาการคลื่นไส้นำมาก่อนอาการอาเจียน ดังนั้น ทั้งสองอาการจึงมักถูกกล่าวถึงพร้อมๆกัน ควบคู่กันไปเสมอ

แนวทางการดูแลรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน

ในที่นี้จะกล่าวถึงการรักษา 2 แบบ ได้แก่

1.medicationการเลือกใช้ยาเพื่อรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน แพทย์ผู้รักษาจำเป็นต้องทราบถึงตัวกระตุ้น pathway และสารสื่อประสาทที่ส่งไปยัง vomiting center เพื่อที่จะใช้ข้อมูลนี้ในการเลือกใช้ยาที่จำเพาะเจาะจง

ตารางสรุปยาที่ใช้บ่อยในการรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน

Drug                receptor & site                             indication                                side effect

Butyrephenones       D2          CTZ                opioid induced N/V                    Dystonias, Dyskinesia, Akathisia

Haloperidol                                                      Chemical /metabolic N/V

Prokinetic agent        D2          CTZ                gastric stasis,ileusDystonias, Akathisia

Metroclopamine        D2          GIT

                                  5-HT₄      GIT

                                  5-HT₃     CTZ                 chemotherapy

 5-HT₃      GIT

Antihistamine             H₁          VC                  bowel obstruction                      Dry mouth, blurred vision,

Cinnarizine                                                     peritoneal irritation                     sedation

Dimenhydrinte                                                vestibular cause                       

Anticholinergic         Achm       VC                 bowel obstruction                       Dry mouth, ileus,  blurred vision,          

Hyosine                                   GIT                 peritoneal irritation                      urinary retention

Excess secretion

 

นอกจากยาที่กล่าวด้านบนแล้ว ยังมียาตัวอื่นที่สามารถใช้ในการรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนเช่น corticosteroids, Cannabioids, Benzodiazepines,Octeotide, Propofolและ Substance P

2.non-medication การรักษาโดยไม่ใช้ยาเช่นpsychological techniques, Transcutaneous electrical nerve stimulation และ Acupuncture and acupressure เป็นต้น

คำแนะนำในการดูแลตนเองเมื่อเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน

• ในผู้ป่วยที่ต้องควบคุมอาหาร เช่น DM, IHD ควรมีการปรับเปลี่ยนอาหารตามความเหมาะสม
• ควรแบ่งมื้ออาหารเป็นมื้อเล็กๆ และบ่อยๆ แทนที่จะเป็นมื้อหลัก 3 มื้อตามปกติ
• ควรรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและพลังงานสูงอาจพิจารณารับประทานอาหารเสริมควบคู่ไปด้วย
• ในแต่ละวันหากช่วงเวลาใดที่สามารถทานได้ ควรรับประทานให้เพียงพอ ซึ่งส่วนใหญ่มื้อเช้าจะเป็นมื้อที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากหากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนไม่ควรฝืนรับประทาน
• หากยาแก้อาการคลื่นไส้อาเจียนไม่ได้ผล ควรแจ้งทีมผู้ให้การรักษาทราบเพื่อพิจารณาปรับยาให้เหมาะสม
• ควรรับประทานอาหารที่ย่อยง่าย เช่น น้ำซุป โจ๊ก, ไม่ร้อนจัด
• ควรทำความสะอาดช่องปากทุกครั้งหลังอาเจียน
• สวมใส่เสื้อผ้าหลวมๆ และอยู่ในที่ที่อากาศถ่ายเทได้สะดวก
• หลีกเลี่ยง เสียง ภาพ กลิ่น ที่อาจทำให้คลื่นไส้ได้

Symptom management : Anorexia and cachexia in Palliative care

Anorexia-cachexia syndrome คือ กลุ่มอาการที่ประกอบด้วย เบื่ออาหาร (anorexia) และน้ำหนักลดลงผอมแห้ง (cachexia) ที่พบในผู้ป่วยโรคเรื้อรังในระยะสุดท้าย ได้แก่ cancer, AIDS, COPD, CKD, และCHF  โดยกลุ่มอาการดังกล่าวเกิดขึ้นจากความผิดปกติของ central nervous system  และความผิดปกติของเมตาบอลิซึมในร่างกายผู้ป่วย

                ในปัจจุบัน ยังไม่ได้มีการกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัย (criteria) อย่างชัดเจน แต่เราสามารถประเมินจากการซักประวัติอาการจากผู้ป่วยและครอบครัว

 

แนวทางในการดูแลรักษา anorexia –cachexia syndrome

            ให้การรักษาที่สาเหตุทั้งหมดที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการ anorexia –cachexia syndrome

                ดูแลผู้ป่วยควรได้รับปริมาณอาหารและสารอาหารที่เหมาะสมตามกิจกรรมที่ทำและโรคประจำตัวที่เป็น  และเพิ่มปริมาณไขมันในร่างกาย  โดยการได้รับอาหารจากการกินทางปากเป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดถ้าทำได้ , ผู้ป่วยที่มี anorexia –cachexia syndrome อาจมีกิจกรรมต่างๆลดลง ดังนั้นเราควรช่วยกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีกิจกรรมต่างๆเพิ่มขึ้น รวมถึงการออกกำลังกายเพิ่มขึ้นด้วย ซึ่งมีงานวิจัยรายงานว่า การออกกำลังกายสามารถช่วยให้คุณภาพชีวิตดีขึ้นได้อีกด้วย

                นอกจากปัญหาทางด้านร่างกายแล้ว ผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังประสบปัญหาทางด้านจิตใจด้วย  โดยเฉพาะปัญหาเรื่องกลัวความอดอยาก ถ้ากินไม่ได้มากๆ อาจทำให้ถึงขั้นเสียชีวิตได้ ดังนั้นผู้ป่วยและญาติควรได้รับการดูแลรักษาด้วยการให้คำปรึกษาถึงปริมาณอาหารที่เหมาะสมและการให้กำลังใจร่วมด้วย และดูแลรักษาปัญหาซึมเศร้าถ้ามีด้วย เพราะ depressionเป็นอีกปัญหาที่นำมาซึ่งการกินอาหารลดลง เบื่ออาหาร และน้ำหนักลดได้

 

ยาที่ใช้ในการรักษา anorexia –cachexia syndrome

1.       short-term steroids

2.       prokinetics alleviate selected aspect of ACS agents targeting appetite stimulation