การระงับปวด Pain management

Tip ในการรักษา pain in palliative care

1.ประเมินผู้ป่วยแต่ละรายทุกราย และต้องเชื่อว่าผู้ป่วยปวดจริง 2.ความปวดเป็นสิ่งที่ต้องรักษา เริ่มรักษาเร็วแต่เนิ่นๆ  อย่าปล่อยให้ผู้ป่วยทนปวดจนทนไม่ไหว เพราะความปวดที่สะสมมากๆจะควบคุมหรือบรรเทาได้ยากกว่า 3.ให้ความเชื่อมั่นแก่ผู้ป่วยและครอบครัวว่า ความปวดส่วนใหญ่นั้น บรรเทาได้

 

การแบ่งชนิดความปวดทางกาย(  physical pain)และประเภทยาหลักที่รักษา  มี 2แบบ ต้องแยกให้ได้ว่าปวดเป็นประเภทไหน เพราะใช้ยาต่างกัน

Pain Type	ยาหลักที่ใช้
1.Nociceptive pain  เกิดจากการกระตุ้นผ่าน nocicepter (การบาดเจ็บ กดเบียด การอักเสบของเนื้อเยื่อ) มี 2 ประเภทย่อย มักปวดต่อเนื่อง(constant)
1.1somatic pain ความปวดจากโครงสร้างของร่างกายที่ไม่ใช่อวัยวะภายใน  -ปวดตื้อๆ(dull aching), ปวดเหมือนถูกแทง(stabbing) ปวดตุ๊บๆ (throbbing) หรือปวดแน่นหรือตึง (pressure) ---มัก  localize ตำแหน่งและขอบเขตได้ชัดเจน, เคลื่อนไหวแล้วปวดมากขึ้น เช่น ความปวดที่เกิดจากมะเร็งบริเวณผิวหนัง และ bone pain	-ให้ยาแก้ปวดรับประทานเป็นอันดับแรก   -ตาม WHO analgesic ladder มักเป็นopioid (ถ้าbone painใช้ NSAID)   - รักษาสาเหตุที่ทำให้ปวด เช่น แผลอักเสบติดเชื้อ เป็นต้น
1.2Visceral pain     ความปวดจากมะเร็งของอวัยวะภายในทุกชนิด ปวดบีบเป็นพักๆ มัก localize ตำแหน่งได้ไม่ชัดเจน ปวดเหมือนถูกบีบรัด (cramping) อาจมีreferred pain  เช่น pain จาก liver มีปวดร้าวไปที่สะบักขวา เคลื่อนไหวแล้วเจ็บไม่มากขึ้น
2.Neuropathic  pain  เกิดจากการบาดเจ็บของระบบประสาทส่วนกลาง  ปวดได้หลายแบบ  อาจเป็นพักๆ ไม่แน่นอน (periodic) รักษาค่อนข้างยาก ตอบสนองไม่ค่อยดีต่อยาระงับปวดทั่วไปต้องใช้เวลาสำหรับปรับยานาน แบ่งเป็น 2 กลุ่มคือ
2.1Primary shooting pain     เจ็บเสียว หรือเหมือนไฟช๊อต (electrical, shooting)  เหมือนเข็มทิ่ม(pins and needles) , ปวดแบบเจ็บเสียวแปลบร้าวตามเส้นประสาทมาเลี้ยง (radiating)	Anticonvulsant carbamazepine, gabapentin,  phenytoin
2.2 Primary burning pain   ปวดแบบแสบร้อนเหมือนถูกน้ำร้อนลวก(burning pain)เสียวสะดุ้งเมื่อสัมผัส,อาการชา (paresthesia), -ปวดเมื่อได้รับสิ่งกระตุ้นที่ปกติไม่ทำให้เกิดความปวดเช่น ปวดเมื่อสัมผัสกับเสื้อผ้าหรือลมพัด (Allodynia) -ปวดมากกว่าปกติเมื่อได้รับสิ่งกระตุ้นที่ปกติทำให้เกิดความปวดได้ เช่น ปวดมาก แค่โดนไม้จิ้มฟันแตะเบาๆ(Hyperalgesia)	Antidepressants  amitriptyline, nortriptyline,  doxepin, desipramine venlafaxine

 

 

 

 

 

หลักการจัดการปวด : nociceptive pain

1.       By the ladder : ตามหลัก WHO analgesic ladder(Jan Stjernsward,1990):

ทั่วไปเริ่มจากใช้ยาในขั้นที่ 1 ก่อน ถ้าไม่ดีจึงเพิ่มเป็นขั้นที่ 2 และ 3 ตามลำดับ (ยกเว้นในรายที่ pain เยอะ อาจเริ่มใน ขั้น 2 หริอ3 เลย)  โดยขั้น 1 อาจให้ร่วมขั้น 2 หรือ 3 ได้เพื่อเสริมฤทธิ์กัน  แต่จะไม่ให้ขั้น 2 กับ 3 ร่วมกัน

 

2.       By the mouth :ควรใช้ยากินก่อนยาฉีด  ควรเลือกยาออกฤทธิ์สั้น และเริ่มจากขนาดต่ำๆก่อน เพื่อป้องกัน respiratory depression

3.       By the clockให้ยาให้ครอบคลุมช่วงที่ปวด คือ ถ้าเป็น persistent pain ให้ยาตามเวลา (regular/maintenance dose)ด้วย

4.       ให้ยาเผื่อปวด (breakthrough dose or rescue dose )ไว้เสมอ      กรณีมี incidental pain ควรให้ยาลดปวดก่อนทำกิจกรรมนั้นๆเช่น ก่อนทำแผล ทำกายภาพ

Tip : ใน MO naïve(ไม่เคยได้รับยามาก่อน)อย่าให้ long acting opioid ก่อน เพราะหากมีปัญหาจากยาจะคงอยู่นาน เมื่อปรับจนได้doseที่เหมาะสมใน 1-2 วัน ค่อยปรับเป็นlong acting เพื่อให้ใช้ยาได้ง่ายขึ้น

     

 

 

หลักการจัดการปวด : Bone pain

1.       ใช้ยา NSAIDs และ/หรือยาแก้ปวดกลุ่ม opioids เป็นหลักถ้ายังไม่ได้ผลและไม่มีทางเลือกอื่น   อาจพิจารณา steroids เสริมขนาดที่จะให้ เช่น  Dexamethasone  8 mg oral OD เช้า   (ให้มื้อเช้า เพราะลดผลข้างเคียง insomnia, หากหลังให้ยา 2-3 วัน ไม่ตอบสนอง ให้หยุดยา  แต่ถ้าลดปวดได้ ให้ลดยาเป็น 2 mg/สัปดาห์ เป็น maintenance dose)

2.       ถ้าปวดเฉพาะที่เพียงจุดเดียวหรือ 2-3 จุด ให้พิจารณาใช้รังสีรักษาเฉพาะที่ หรือฉีดยาชาเฉพาะที่ การทำ nerve blocks มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีความปวดกระดูกซี่โครง

3.       ความปวดกระดูกทั่วๆไปหลายแห่ง พิจารณาให้การรักษาดังนี้

3.1 ยา bisphosphonates ในผู้ป่วย multiple myeloma และมะเร็งที่แพร่กระจายไปยังกระดูก

3.2 ยากลุ่ม systemic anticancer ในมะเร็งบางชนิดที่แพร่กระจายมายังกระดูก

3.3 Calcitonin ช่วยลดความปวดในผู้ป่วยมะเร็งที่แพร่กระจายไปกระดูก

3.4 รังสีรักษา

3.5 การรักษาฟื้นฟูสมรรถภาพและการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระดูก

4.      ในรายที่ความปวดยังรุนแรงหรือไม่ลดน้อยลงให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญต่อไปหลักก

 

หลักการจัดการปวด : Neuropathic pain

-          opioidsได้ผลน้อยหรือแทบไม่ได้ผลจึงไม่ควรเพิ่มขนาด opioidsโดยไม่จำเป็นเพื่อลดปวดจาก neuropathic painที่รุนแรงหรือตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี

-          เริ่ม dose น้อยๆและเพิ่มขนาดขึ้นทุก 3-5วันเมื่อผู้ป่วยปรับตัวได้ง่วงน้อยลง

	Primary shooting pain	Primary burning pain
ยาที่ใช้	Anticonvulsantsเริ่มจากขนาดน้อยๆ และเพิ่มขนาดขึ้นทุก 3-5วัน เมื่อผู้ป่วยปรับตัวได้ ง่วงน้อยลง onset< 1 wk Gabapentin             300-3600 mg      PO Phenytoin                300-500   mg      PO Carbamazepine      200-1600  mg    PO Clonazepam            1-8   mg     PO	Antidepressants onset> 2-3 wk ได้ผลดีแม้ dose ต่ำแต่ละตัวมีประสิทธิภาพในการระงับปวดไม่ต่างกันเริ่มจากขนาดน้อยๆ และเพิ่มขนาดขึ้นทุก 3-5 วัน เมื่อผู้ป่วยเริ่มปรับตัวได้ Amitriptyline           10-150  mg     PO Nortriptyline            10-100  mg     PO Imipramine              20-100 mg     PO Trazadone               50-225 mg     PO

 

-          Topical agents อาจพิจารณาใช้ยาทาลดปวดเฉพาะที่ (topical agents) บางชนิดเช่น

ยาชาเฉพาะที่ชนิดทาภายนอก (lidocaine jelly / cream / EMLA) และ capsaicin cream (เจลพริก)