การประเมินและดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม

ภาวะสมองเสื่อมพบได้ร้อยละ 2-10 ในผู้สูงอายุไทย  สาเหตุที่พบได้บ่อยคือ  Alzheimer’s disease: AD และ  Vascular dementia: VaD

 

เกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อม (ของ DSM IV)

1.       มีความผิดปกติของความจำ (memory impairment)

2.       มีความผิดปกติอย่างน้อย 1 ข้อในสิ่งเหล่านี้คือ

1.1     ความผิดปกติของการใช้ภาษา (aphasia) เช่นนึกคำพูดไม่ออกความเข้าใจภาษาลดลง

1.2     การสูญเสียทักษะในการทำกิจกรรม (apraxia) เช่นไม่สามารถแปรงฟันหวีผมได้ตอกตะปูไม่เป็นเป็นต้นโดยที่ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของ motor system และ extrapyramidal system

1.3     การไม่รับรู้ในสิ่งที่เคยรู้มาก่อน (agnosia) เช่นเห็นสิ่งของแล้วไม่รู้ว่าคืออะไรไม่รู้ว่าใช้สำหรับทำอะไรเห็นหน้าคนคุ้นเคยแต่นึกหน้าไม่ออกเป็นต้น

1.4     ความผิดปกติในการบริหารจัดการ (disturbance of executive function) เช่นความผิดปกติในการวางแผนงาน (planning) การตัดสินใจ (judgment) จัดระบบงาน (organizing) เรียงลำดับงาน (sequencing) และคิดอย่างเป็นนามธรรม (abstract thinking)

2.       ความผิดปกติที่เกิดขึ้นในข้อ 1 และ 2 มีมากถึงกับส่งผลกระทบต่อความสามารถทางสังคมและอาชีพและมีระดับความสามารถที่ลดลงจากเดิม

3.       ความผิดปกติที่เกิดขึ้นไม่ได้อยู่ในช่วงที่ delirium  และไม่สามารถอธิบายได้ด้วยสาเหตุอื่นๆ

ขั้นตอนการประเมินผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีภาวะสมองเสื่อมก่อนที่จะตรวจค้นเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ

 

การตรวจเบื้องต้นสำหรับภาวะสมองเสื่อม

เบื้องต้นประเมินผู้ป่วยโดยใช้ Mini-Mental State Examination : MMSE  ซึ่งถ้าได้ค่าต่ำกว่า 23/24 จาก 30 คะแนนถือว่ามีความผิดปกติทางด้านสุขภาพจิต  ในประเทศไทยได้มีพัฒนาการตรวจ เช่น Thai Mental State Examination(TMSE), Chula Mental test (CMT) และแบบทดสอบสภาพสมองเบื้องต้นฉบับภาษาไทย (MMSE-Thai 2002)

การตรวจอื่นๆ ได้แก่  ตรวจเลือด : CBC, BUN, Cr, LFT , electrolyte, Calcium, thyroid function test, B12 และfolate level +/- HIV test, Syphilis serology, CSF exam, EEG, PET or SPECT , CT Brain or ตรวจ MRI brain

 

 

การดูแลผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมแบ่งการดูแลด้านต่างๆ โดยไม่จำเป็นต้องเรียงลำดับการดูแลได้ดังนี้

 

1.                 การดูแลด้านกิจวัตรประจำวัน

• การกินอาหาร : ไม่ให้อาหารร้อนเกินไป แบ่งอาหารให้สะดวกที่จะเอาเข้าปาก ช้อน ส้อมด้ามใหญ่จับง่าย 
• การเคลื่อนที่และเคลื่อนย้าย : เลือกเวลา ทางเดินให้ปลอดภัย   ใช้อุปกรณ์ช่วยเดินที่ไม่สลับซับซ้อน
• การควบคุมระบบการขับถ่ายและการใช้ห้องน้ำ : ปรับแต่งให้ห้องน้ำใช้ได้สะดวก มองหา และไปถึงง่าย  ฝึกขับถ่ายเป็นเวลาเดียวกันทุกวัน  ถ้ากลั้นปัสสาวะไม่ได้อาจกำหนดเวลาไปห้องน้ำเป็นระยะแม้จะยังไม่รู้สึกปวด
• การทำความสะอาดร่างกาย : ใช้อุปกรณ์ที่คุ้นเคยและไม่สลับซับซ้อน  ระวังน้ำร้อนลวก ให้เป็นเวลาเดียวกันทุกวัน
• การแต่งกาย : ให้เลือกเครื่องแต่งกายเองจนกว่าจะทำเองไม่ได้ จัดเตรียมเสื้อผ้าที่สะดวกในการใส่ ถอด และทำความสะอาดให้แนวทางในการจัดเสื้อผ้าที่เหมาะสมกับกาลเทศะ แต่ต้องมีความยืดหยุ่นด้วย

 

2.                 การดูแลด้านพฤติกรรมและอาการทางจิต BPSD

การรักษาBPSD แบบไม่ใช้ยา

• ดูว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติทางจิตเวชอยู่เดิมหรือมีภาวะ deliriumหรือไม่ ถ้ามีให้รักษาไปด้วย
• แนะนำให้ผู้ดูแลพยายามทำความเข้าใจถึงอารมณ์ของผู้ป่วย  ไม่ควรทะเลาะกับผู้ป่วย ให้เบี่ยงเบนความสนใจไปหาสิ่งอื่นแทน เปิดดนตรีเบาๆ  พูดคุย  ให้ทำกิจกรรมที่ผู้ป่วยชอบทำ  สังเกตปัจจัยที่ทำให้ดีขึ้น/แย่ลง
• จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ คุ้นเคย สะดวกสบาย และจัดกิจวัตรประจำวันไม่ให้ผู้ป่วยเหนื่อยเกินไปในเวลากลางวัน(Sundowning )

การรักษาBPSD แบบใช้ยา

• Depression  ใช้ยากลุ่ม short-acting SSRI eg. Sertraline
• Psychosis: Delusions and hallucinations  เลือกใช้ atypical antipsychotic 1^st choice dementia without Parkinsonism คือ Risperidone 0.5-1 mg/day เนื่องจาก S/E น้อยสุดไม่ควรใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน  เมื่อผู้ป่วยเริ่มดีขึ้น  ควรค่อยๆ ลดยาร่วมกับหาทางปรับเปลี่ยนปัจจัยอื่นๆ ที่มีผลต่ออาการ
• Apathy ควรเลือกการปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมก่อน  เช่น ให้ผู้ป่วยได้ทำกิจกรรมที่ผู้ป่วยชอบ  ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกสิ่งของต่างๆ หากจำเป็นให้ใช้ยา Methylphenidate
• Agitation and Aggression ควรหาสาเหตุและแก้ไขที่สาเหตุก่อนให้ยากลุ่ม Antipsychotic เช่นเดียวกับอาการหลงผิดประสาทหลอนอาจให้ยากลุ่ม short-acting Benzodiazepine หากผู้ป่วยมีความกังวลมาก

 

3.                 การดูแลด้านความจำและการเรียนรู้

การรักษาโดยไม่ใช้ยา

1. เน้นเรื่องความจำและการเรียนรู้ (Cognition-oriented management)

¤  Reality orientation : รับรู้ตามความเป็นจริง เข่น วัน เวลา สถานที่ บุคคล

¤  Memory training : การฝึกความจำ

¤  Skill training : การฝึกทักษะ เพื่อรักษาทักษะที่จำเป็นให้คงอยู่ และฝึกทักษะใหม่ๆ ที่ไม่ยากเกินไป

2. เน้นเรื่องอารมณ์ (Emotion-oriented management)

¤  Reminiscence therapy : การรำลึกอดีต  ควรทำต่อเนื่องวันละครั้งหรือสัปดาห์ละครั้ง ช่วยปรับอารมณ์ พฤติกรรม ความจำให้ดีขึ้น และลดความเครียดของผู้ดูแล

¤  Validation therapy : การให้ความสำคัญกับผู้ป่วย  ตั้งใจฟังและเคารพต่อสิ่งที่ผู้ป่วยพูด  ไม่ทะเลาะหรือขัดแย้งกับผู้ป่วย

¤  Sensory integration : การใช้ประสาทสัมผัส  3 ด้าน ได้แก่ การสัมผัส การมองเห็น การได้ยิน เช่น นวด ฟังเพลง ดูรูปถ่าย รูปภาพ

3. เน้นการกระตุ้น (Stimulation-oriented management)

¤  Recreation therapy : การใช้กิจกรรมสันทนาการ เช่น เล่นเกมส์, งานฝีมือ,  ดนตรี, วาดรูป  ช่วยให้การเรียนรู้และอารมณ์ของผู้ป่วยดีขึ้น

การรักษาโดยใช้ยา

1.        Cholinesterase inhibitors (ChEI) ใช้ในกลุ่ม mild to moderate dementia ทำให้ความจำ การเรียนรู้ พฤติกรรม และการดูแลผู้ป่วยดีขึ้นบ้างและช่วยให้การดำเนินโรคช้าลง**ห้ามให้ในคนที่มีLBBB และระวังในผู้ป่วยที่ได้ยากลุ่ม B-blocker หรือ CCB อยู่ด้วย    โดยยาที่มีใช้ในไทย  Donepezil, Rivastigmine, Galantamine

2. Memantineเป็น  NMDA receptor antagonistมีประโยชน์ในผู้ป่วยอัลไซเมอร์ระดับปานกลางถึงรุนแรงไม่ค่อยมีผลใน vascular dementia มีประโยชน์ระยะสั้น 6 เดือน, S/E  : dizziness

3. ยาอื่นๆ  ยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัยและทดลอง  ได้แก่สารต้านอนุมูลอิสระ วิตามิน A, วิตามิน C, วิตามิน E, ซีลีเนียม และแป๊ะก๊วย(Ginkgo)

 

4.                    การดูแลเรื่องสิ่งแวดล้อมที่ผู้ป่วยอาศัย

ใช้หลักการ INHOMESSSดังนี้

·         Immobility :               ทำให้ทางเดิน พื้น บันได โล่ง สะดวกต่อการเดิน

·         Nutrition :                 ควรกินอาหารให้ครบ 5 หมู่

·         Housing : จัดห้องนอนอยู่ใกล้ห้องน้ำและควรอยู่ชั้นล่าง, ห้องน้ำแยกส่วนแห้งส่วนเปียกเพื่อป้องกันการลื่น, มีราวสำหรับจับเกาะ, ไม่มีธรณีประตูหรือทางลาดในห้องน้ำ ไม่ควรใช้กลอนแบบล็อคจากด้านในและควรมีล็อคประตูที่ป้องกันการออกจากบ้านของผู้ป่วย

·         Other people :          ไม่ควรให้ผู้ป่วยอยู่ตามลำพัง  ไม่ควรเปลี่ยนผู้ดูแลบ่อยๆ

·         Medication :             ยาและสารเคมี จัดเก็บไว้ในที่มิดชิด

·         Environment:           ให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่คุ้นเคยสีห้องและม่านควรเป็นสีโทนเดียวสบายตาไม่มีลวดลายควรมีนาฬิกาและปฏิทินที่มีตัวเลขขนาดใหญ่  มองเห็นได้ชัดเจนมีรูปสมาชิกครอบครัวภายในบ้าน

·         Safety:     ป้องกันไฟไหม้ น้ำร้อนลวกจากอุปกรณ์ต่าง ๆ เก็บสิ่งของชิ้นเล็กๆ ที่อาจเอาเข้าปากและจมูก ซึ่งอาจทำให้เกิดอันตรายได้ใช้เฟอร์นิเจอร์ที่มั่นคง ไม่ลื่น เลี่ยงสิ่งของที่มีล้อ

 

 

5.                    การดูแลครอบครัวและผู้ดูแลผู้ป่วย (ดูหัวข้อต่อไป)